Fonoaudiología

La fonoaudiología de acuerdo a la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología (AELFA) es la disciplina que engloba el estudio, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la comunicación humana, manifestado a través de patologías y alteraciones en la voz, el habla, el lenguaje(oral, escrito y gestual), la audición y las funciones orofaciales a lo largo de todo el ciclo de vida.

La fonoaudiología tiene distintas áreas especializadas, estas son:

Audiología.

Comunicación y lenguaje en adultos.

Comunicación y lenguaje en niños y adolescentes.

Motricidad orofacial.

Voz.

A continuación se da a conocer el rol, la población a la que sirve, el campo laboral, las patologías que atiende, la historia, situación actual y finalmente las proyecciones de cada una de estas áreas.


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Voz








“La voz es una manifestación de lo que somos y lo que sentimos; en definitiva: la voz es nuestra tarjeta de presentación”. (Carme, Tulón & Arfelis s.f.)

Rol que desempeña


Según la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile,  el Fonoaudiólogo del área de la voz dentro del ámbito laboral puede desarrollar actividades académicas, de investigación, de extensión y perfeccionamiento en relación a la voz normal, su potenciación y sus trastornos tanto en expresiones hablada como cantada.  Todas estas actividades las realiza en torno a la población infantil, joven, adulta y adulta mayor, favoreciendo la comunicación y el desarrollo integral de la persona.
El Rol del Fonoaudiólogo en el área de la voz cada vez es más importante. Su deber es estar preparado para tratar a un paciente y relacionarse con los médicos en el proceso del diagnóstico. La tecnología avanza a tal punto, que el fonoaudiólogo debe tener conocimientos profundos en ciertas áreas, tales como biología, tratamiento de imágenes, acústica, fisiología, etc. Por otro lado, es importante tener un entrenamiento en técnicas de canto y una formación musical, en el caso de que se quiera trabajar con cantantes populares o clásicos (Jackson-Menaldi, M. 2002)
El ejercicio de cualquier profesión requiere el dominio de habilidades y conocimientos específicos para desarrollar la voz de manera óptima y eficaz. Pero para determinadas profesiones u oficios, es necesario utilizarla con suma eficacia, ya que ésta es su más preciada herramienta de trabajo. Esto ocurre con los docentes, oradores, cantantes, actores, locutores de radio y televisión, etc. (Bustos, I. 2003)

Población y área laboral
Esta área está a dirigida a tratar a todas las personas que quieran mejorar destrezas vocales; o bien, aquellas que buscan solución a problemas relacionados con la comunicación, en su vida, esto es, cualquier problema que el paciente sienta afectada su integridad personal (Pérez, R. 2011)
De acuerdo a la entrevista desarrollada a Guzmán, este profesional se puede desarrollar en servicios de Otorrinolaringología en Clínicas privadas y hospitales, también en consulta privada atendiendo a pacientes con  alteraciones de la voz o a profesionales de la voz para entrenamiento o terapia vocal.
Además de lo anterior puede trabajar en escuelas de teatro, locución o canto enseñando técnica vocal para profesionales de la voz. Este punto está muy poco explotado en Chile. Además es necesario decir que para que un fonoaudiólogo se pueda dedicar al área artística no basta solo con ser fonoaudiólogo, sino que además el debe entrenar su propia voz, y especializarse en el área de la voz profesional, de lo contrario el límite de acción en esta área artística será muy bajo y por último, es la labor del fonoaudiólogo en el trabajo de la voz de los profesores. Esto implica hacer clases de técnicas vocal para profesores con el objetivo de prevenir futuras patologías de la voz.
Cuando un otorrinolaringólogo envía un paciente al fonoaudiólogo, éste debe completar el diagnóstico de la voz. Como terapeuta debe realizar terapia vocal de acuerdo a la patología vocal que presente el paciente. Como educador ayuda a evitar problemas vocales mediante su intervención a poblaciones que se encuentran en riesgo de tener alguna patología. Asimismo, entrena a profesionales de la voz para que usen su voz, ya sea hablada o cantada (Jackson- Menaldi, M. 2002)


Anatomía

La voz es un sonido producido por la laringe y amplificado por estructuras de resonancia. Permite la comunicación oral y en el canto alcanza la máxima expresión y belleza (Guzmán, M.)
El proceso de la voz inicia con la voluntad de la persona; parte con el deseo de emitir un sonido que causa un seguimiento de órdenes por parte del sistema nervioso central, éste pone en funcionamiento  todas las estructuras que producen la voz (Guzmán, M.)
Las cuerdas vocales se hallan dentro de la laringe (nuez del cuello), se trata de dos repliegues horizontales en situación anteroposterior situados a ambos lados de la vía respiratoria y de longitud variable alrededor de los 20 mm. Al querer emitir un sonido, estos repliegues o cuerdas vocales se cierran bloqueando la salida del aire procedente de los pulmones. El aire así bloqueado crea una presión y, cuando esta presión alcanza el nivel óptimo, vence la resistencia que le ofrece el cierre glótico (cuerdas vocales) provocando una ondulación (vibración); al mismo tiempo actúan los órganos de la articulación dando forma al lenguaje; finalmente la cavidad bucal (resonador) refuerza el sonido, le da cuerpo (Tulón, C.)

Patologías que atiende

La clasificación de las patologías vocales es distinta dependiendo del autor. Milutinovic (1996) clasifica las patologías vocales en funcionales y orgánicas; mientras que García Tapia y Corbeta (1996) en orgánicas, funcionales, lesiones asociadas y psiquiátricas. (Jackson- Menaldi, M. 2002)
Cualquier espacio en la vía respiratoria tiene la facultad de resonar, sin embargo, el resonador principal es la cavidad bucal. Si ocurre así, no se debería tener ningún problema, pero si la voz resuena en la garganta o en el pecho puede causar alguno, porque desestabiliza la sinergia muscular y esto puede ser motivo de disfonía o causa de lesiones en las cuerdas vocales (Tulón, C)
De acuerdo a la Real Academia Española (RAE), la disfonía es un trastorno cualitativo o cuantitativo de la fonación por causas orgánicas o funcionales.  Si es funcional, la disfonía es sin lesión orgánica y si es orgánica tiene alguna lesión. Se presentan cuando existe una disfunción vocal, que por lo general, está relacionada con las estructuras de la resonancia (Tulón, C)
La mayoría de las veces la disfonía funcional precede a la orgánica, ya que las estructuras que intervienen en la fonación realizan un sobresfuerzo que al no corregirse termina provocando alguna lesión. (Tulón, C)
Algunas de las lesiones más frecuentes que son por causa de esfuerzo vocal son:

Nódulos:
Son pequeñas formaciones, similares a un callo, que están situado al borde libre de la cuerda vocal como resultado de un roce entre ambas cuerdas (Tulón, C)
Es uno de los trastornos más comunes en personas que abusan de su voz. Son frecuentes entre niños varones y mujeres adultas.
Se forman en los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales, porción que es membranosa. Son bilaterales. De color rojizo, elevados y pequeños.
El síntoma es la disfonía y el diagnóstico se realiza a través de laringoscopia indirecta (se introduce espejo laríngeo en la boca hasta cavidad orofaríngea)  y fibrolaringoscopia (exploración de laringe a través de endoscopio flexible)
En el tratamiento se deben eliminar conductas abusivas, disminuir cierre glótico brusco, disminuir la intensidad de la voz, entre otras (Jackson-Menaldi, M. 2002)

Pólipos unilaterales:
Corresponden a una formación blanda, redondeada unilateral. El otorrinolaringólogo tiende a extirparlos antes prescribir una rehabilitación vocal (Tulón, C)
Es una patología frecuente en hombres, ricamente vascularizada. Kleinsaser (1982)  refiere un 80 a 90% de incidencia de pólipos en personas fumadoras (Jackson- Menaldi, M. 2002)
Los pacientes con esta patología tienen disminución de rango tonal (tono bajo) y una ronquera crónica, la voz se rompe bruscamente, porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales. (Jackson- Menaldi, M. 2002)
El diagnóstico se efectúa por laringoscopia indirecta y fibroscopia; el tratamiento se enfatiza en aspectos como: reducir uso vocal, aumentar el apoyo respiratorio, disminuir la intensidad de la voz, entre otros. (Jackson-Menaldi, M. 2002)

Edema de Reinke:
Es una acumulación de suero en el tejido submucoso del borde libre de la cuerda vocal, que generalmente desaparece con rehabilitación (Tulón, C)
Se observa un edema generalizado de ambas cuerdas vocales que se introduce en la subglotis durante la inspiración, a veces asemeja bolsas de agua, ampollares y translúcidas. (Jackson- Menaldi, M. 2002)
Está asociada a fumadores y al abuso de la voz que ocurre más en varones mayores de 40 años . Es bilateral (Jackson- Menaldi, M. 2002)
El diagnóstico se realiza a través de laringoscopia indirecta o fibroscopia. Respecto al tratamiento se debe disminuir la exposición a irritantes como el cigarrillo y dentro de las alternativas quirúrgicas están: el strippling de edema, que puede provocar afonía por una semana; y la resección por láser, pero se observó una tendencia a la cicatrización (Zeitels, 1997 en Jackson- Menaldi, M. 2002)


Laringitis:
Es una inflamación que afecta la laringe. Cuando afecta directamente las cuerdas vocales, la disfonía puede ser desde leve hasta agudo llegando incluso a la afonía. Cuando está causada por abuso vocal, se debe practicar rehabilitación (Tulón, C)
Laringitis crónica:
Es el mismo proceso inflamatorio a nivel laríngeo, pero que tiene una evolución prolongada en el tiempo. No es originada por lesiones tumorales subyacentes (García- Tapia, 1996)

Otras patologías:


Tumores:


Tienden a producir una disfonía indolente que va progresando lentamente. El mayor temor de los pacientes es tener cáncer.
Los tumores laríngeos pueden ser malignos o benignos. El tumor maligno más frecuente es el carcinoma de células escamosas  que afecta la glotis.
El paciente típico es el varón de 60 a 80 años, con voz áspera y susurrante, en los que casi siempre existen antecedentes de tabaquismo.
El papiloma laríngeo es un tumor benigno de la laringe, más frecuente en niños que en adultos. Se cree que la laringe se infecta durante el parto. Su tratamiento consiste en una extirpación repetida mediante la aplicación de láser por laringoscopia. (Morrison, M. 1996)


Traumatismos laríngeos:


A pesar de que los traumatismos externos de la laringe, por ejemplo causados por algún accidente, pueden ocasionar desorganización o cicatrización y también producir alteraciones de la voz, esto es infrecuente. Sin embargo, los traumatismos internos de las cuerdas vocales causadas por tratamientos quirúrgicos son más frecuentes y pueden pasar inadvertidos. Una de las causas de lesión faríngea interna es la extirpación excesiva de mucosa en el momento de la cirugía. Esto produce un cambio de voz a pesar de que ya haya cicatrizado. Luego de un tratamiento prolongado, es posible recuperar una voz mejor. Toda cicatriz en las cuerdas vocales, es capaz de inhibir la vibración normal y dejar a la persona con una voz disfónica. Actualmente con las nuevas técnicas quirúrgicas es un problema menos frecuente, aunque en patologías como los tumores es un efecto secundario previsible y aceptado. ( Morrison, M. 1996)



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Historia mundial y nacional


En el año 1854 Manuel García imaginó el mecanismo laringoscópico con la ayuda de un espejo. Los resultados esta nueva técnica fueron comunicados a la Sociedad Real de Londres en una tesis que apareció el 22 de marzo de 1855. Éste, junto con el examen de espejo laríngeo de Clar son los que actualmente más se utilizan. No obstante, existen técnica nuevas que permiten mejorar la visión del examen laríngeo: el examen indirecto con el espejo laríngeo y la ayuda de anteojoslupa con focos adaptados; examen endoscópico indirecto y  directo con endoscopios rígidos y flexibles (fibroscopio); grabación de la imagen faríngea por video, que permite el estudio más detallado. ( Jackson- Menaldi, M. 1992)

Después de la Segunda Guerra Mundial la evolución de la técnica y la tecnología permitió objetivizar los análisis subjetivos. La laringología tuvo sus orígenes en 1835, cuando las cuerdas vocales fueron visualizadas con un espejo de dentista a través de una laringoscopía indirecta. (Jackson- Menaldi, M. 1992)

El estudio de la vibración de las cuerdas vocales por medio del estroboscopio fue descubierto en 1829 por Plateau y en 1822 por Stamfer en Viena. En 1960 Shönhärl publicó una monografía importante acerca de la estroboscopia. (Jackson-Menaldi, C. 1992)

La estroboscopia mecánica se utilizó en cantantes en 1878. El laringoestroboscopio aparece en 1895 para poder observar la vibración normal de las cuerdas vocales (Oertel,1895; Musehold, 1898; Jackson-Menaldi,C. 1992). La estroboscopia eléctrica aparece en 1932. En 1937, Kallen & Polin producen la primera y completa estroboscopia eléctrica en New York. En 1938, Bell Laboratories filma por primera vez la laringe a través de fotografía ultrarrápida (Jackson-Menaldi, C. 1992). El uso de la estroboscopia para práctica clínica fue posible en 1950 (Beck and Shönhärl, 1954; Timcke, 1956; Jackson-Menaldi, 1992)

Cerca de 1966 se introdujo el uso de microscopio en salas de operaciones. En 1968 comenzaron a usarse endoscopios rígidos y el fibroscopio (Jackson-Menaldi, C. 1992)
En 1979 la estroboscopia fue acoplada a endoscopios rígidos. Recièn en 1983 se introduce la laringostroboscopia con fibroscopios flexibles (Jackson-Menaldi, C. 1992)
En 1957, Fabre presenta la técnica del electrolaringógrafo y es desarrollada en Londres por West y Fourcin en 1968. 


En Chile el Área de Voz inicia su vida académica e investigativa en el mismo momento de la creación de la carrera en el año 1972 siendo unas de las primeras aéreas de la fonoaudiología en el país y en el mundo nace como ciencia que surge de la necesidad en el ámbito de la salud (uno de las aéreas de desempeño laboral), en principio como auxiliar, complementar, y profundizar el abordaje de la medicina en la especialidad de otorrinolaringología. Aquí, en sus, comienzos, se le ve asociado y reducido al Área de Voz y Audición (Serra, S. 2007).


Estado actual


El área de la voz en Chile está teniendo cada días muchos más interesados en los fonoaudiólogos que recién se titulan. Hace 10 años atrás no había tanto interés por el área de la voz como lo hay ahora. Sin embargo, ese interés no se ve relacionado con el incremento de puestos de trabajos para fonoaudiólogos de voz. Lamentablemente hay muchos colegas que les gusta el área de la voz, pero no puedes ejercerla por la baja cantidad de posibilidades laborales en este ámbito. (Guzman M, 2012)

Proyección



Chile va a tener un gran desarrollo en el ámbitos vocal científico en los próximos 10 años, tanto en lo científico, clínico y artístico. Esto le veo considerando que existe un gran número de interesados en la voz actualmente y como posiblemente no haya lugar de trabajo para todos, los que ralamente están interesados y sienten pasión por la voz, comenzaran a abrir puertas y a hacer nuevos caminos que actualmente no existe, o están muy poco desarrollados.
Creo que también este gran número de interesados producirá mayor competencia, lo cual es bueno si se hace de forma sana y constructiva. Esta competencia llevara a mayor especialización de otros colegas, tanto en Chile como fuera de Chile.
Por otro lado, creo que hay dos campos que se deberían expandir más, el campo científico y el artístico. Actualmente lo más común y lo que predomina es el campo clínico en la voz, pero los aspectos científico (investigación) y artístico están un poco explotados. (Guzman M, 2012)



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